Alle registrerede hændelser fra april 2018 til og med juni 2021 blev analyseret. 2.856 apoteker indberettede i alt 31.768 hændelser, fordelt således at der var 19.639 (62 %) utilsigtede hændelser og 12.129 (38 %) nærved hændelser. Der var stor forskel på, hvor mange hændelser det enkelte apotek indberettede med en spredning på 1-1.280 hændelser. I de fleste indberetninger (91 %) var der ikke tale om patientskade. De hyppigste indberetninger omhandlede et forkert lægemiddel (20 %), forkert styrke (17 %) eller mængde (15 %). Disse hændelser kunne enten skyldes ordinationsfejl eller fejl ved udlevering, der fx kan skyldes, at forskellig medicin ligner hinanden – både i navn og/eller pakning. De fleste hændelser blev identificeret af en farmaceut (27 %), af patienten eller dennes pårørende (25 %). Derudover blev hændelserne identificeret af andet fagligt personale på apotek, den ordinerende læge, sygeplejersken eller plejepersonalet involveret i patientens behandling. Og typisk blev hændelserne opdaget enten ved indlevering af recept (40 %) eller ved udlevering af medicin (34 %). Over en fjerdedel af de hændelser, der blev beskrevet som alvorlige hændelser, omhandlede antihypertensiva, opioider og antidepressiva. De hyppigst rapporterede årsager til de utilsigtede hændelser var arbejdsmiljø på apoteket og mangel på kvalitets- og kontrolsystemer. Den vigtigste faktor til forekomst af hændelser var afbrydelser i arbejdet. Forfatterne konkluderer, at input fra undersøgelsen vil fremadrettet blive brugt dels til at forebygge hændelser og dels til at få flere apoteker til at indberette hændelser. Hvis du vil læse mere om indberetning af utilsigtede hændelser i Danmark, har Styrelsen for patientsikkerhed udgivet et faktaark. |
